高額療養費制度の使い方｜窓口負担を抑える方法・申請・世帯合算・月またぎを解説

情報確認日：2026年9月20日

入院や手術の予定があると、「いったん医療費を全額立て替えるのか」「どこに申請すればよいのか」が気になると思います。

高額療養費制度には、窓口での支払いを限度額までに抑える方法と、支払った後に超過分の払い戻しを受ける方法があります。マイナ保険証を使っても、複数の医療機関や家族分の合算などで、後日の手続きが残ることがあります。

この記事は制度の「使い方」に絞り、2026年8月～2027年7月診療分の限度額と、2026年8月に始まった年間上限を整理します。申請方法は協会けんぽを具体例に説明します。健康保険組合・国民健康保険・後期高齢者医療制度では、加入先の案内も確認してください。

今の状況	まず行うこと
入院・高額な治療の予定がある	医療機関へマイナ保険証で限度額情報を確認できるか相談する
窓口での限度額適用を利用できない	加入先に限度額適用認定証などの申請を相談する
すでに支払った・複数の病院や家族分がある	診療月ごとに明細を整理し、加入先で払い戻し・世帯合算を確認する

以下の計算例は、制度を説明するための架空例です。実際の支給額を保証するものではなく、年齢・所得区分・診療内容・他の給付などにより扱いが変わります。

高額療養費の対象は、保険診療の自己負担分

高額療養費は、保険診療で負担する医療費が、年齢・所得に応じた限度額を超えたときの負担を軽減する制度です。入院だけでなく、外来診療や保険調剤も対象になります。厚生労働省の制度案内

一方、差額ベッド代、入院時の食事代・生活療養の標準負担額、先進医療の技術料などの保険外費用は対象外です。先進医療を受けた場合も、通常の保険診療部分と保険外の技術料は分けて考えます。協会けんぽ「高額療養費」

「限度額が約9万円なら、入院費の請求全体も約9万円」とは限りません。病院の見積もりは、保険診療分と対象外費用に分けて確認すると、準備するお金を考えやすくなります。

窓口負担を抑える方法：マイナ保険証と認定証

マイナ保険証で限度額情報を確認してもらう

オンライン資格確認に対応した医療機関・薬局でマイナ保険証を利用すると、限度額情報を確認してもらうことができます。通常は限度額適用認定証を事前に取得する手間を省けます。受付で「高額療養費の限度額を適用したい」と伝え、案内に沿って利用してください。

ただし、協会けんぽでは、被保険者が低所得者に該当する場合、マイナ保険証を使う場合でも「限度額適用・標準負担額減額認定」の申請が必要と案内されています。「マイナ保険証なら、どの区分でも一切申請不要」と考えないようにします。協会けんぽ「限度額適用認定証」

利用できない場合は、限度額適用認定証などを申請する

オンライン資格確認を導入していない医療機関を受診する場合や、協会けんぽにマイナンバーが登録されていない場合などは、加入先へ認定証の申請を相談します。低所得者向けは通常の限度額適用認定申請書と別の様式です。

協会けんぽでは、認定証は原則として申請受付月の1日から有効となり、受付月より前の月にはさかのぼって交付されません。2026年8月以降に交付される認定証の有効期限は、制度改正のため最長で2027年7月31日までです。入院予定が決まったら早めに確認しましょう。認定証の注意事項

70歳以上では、所得区分によって認定証の要否が異なります。年齢だけで判断せず、加入先と医療機関の受付で確認してください。限度額適用認定申請書・手続き

窓口で抑えられても、合算による払い戻しが残る場合がある

病院と薬局、別の病院、家族の受診分まで、すべての窓口で自動的に一括精算されるとは限りません。窓口で限度額が適用されていても、後述する世帯合算などの対象がないか確認します。領収書・診療明細書は整理して残しておきましょう。

自己負担限度額はいくら？2026年8月～2027年7月の表

70歳未満：協会けんぽの所得区分で確認する

次の表は、協会けんぽの被保険者の所得区分に沿った整理です。総医療費は、窓口で払う3割分ではなく、保険診療費の10割の金額を指します。標準報酬月額は、手取り月収や年収を12で割った金額で自己判定せず、勤務先や加入先で確認してください。

所得区分・標準報酬月額	通常の月額上限	多数回該当	年間上限
ア：83万円以上	270,300円＋（総医療費－901,000円）×1％	140,100円	168万円
イ：53万～79万円	179,100円＋（総医療費－597,000円）×1％	93,000円	111万円
ウ：28万～50万円	85,800円＋（総医療費－286,000円）×1％	44,400円	53万円
エ：26万円以下	61,500円	44,400円	53万円※
オ：低所得者	36,900円	24,600円	29万円

※区分エのうち、標準報酬月額15万円以下に該当すると確認できた方は、年間上限41万円を適用し、2027年8月以降に払い戻す扱いです。

区分オは、被保険者が住民税非課税で、区分ア・イに該当しない場合などが対象です。被扶養者本人の収入だけでは判定しません。国民健康保険は標準報酬月額ではなく所得で区分するため、上の給与区分をそのまま使わないでください。厚労省の限度額表（2026年8月～2027年7月・PDF）

70歳以上：外来の個人上限もある

70歳以上の一般・低所得区分は、外来の個人上限と、入院を含めた世帯上限を分けて確認します。

区分	外来・個人の月額上限（外来年間上限）	入院を含む世帯の月額上限（多数回）	世帯の年間上限
一般	22,000円（216,000円）	61,500円（44,400円）	53万円※
低所得者Ⅱ	11,000円（96,000円）	25,700円（24,600円）	29万円
低所得者Ⅰ	8,000円（別の外来年間上限なし）	15,700円（多数回の設定なし）	18万円

現役並み所得者Ⅲ・Ⅱ・Ⅰの月額上限・多数回該当・年間上限は、それぞれ上のア・イ・ウと同額です。外来だけの別枠の上限はありません。

※一般区分にも年間上限41万円となる低所得の課税区分があります。協会けんぽでは標準報酬月額15万円以下の確認が必要です。国保・後期高齢者医療制度では判定基準が異なります。低所得者Ⅰ・Ⅱの認定条件も含め、加入先の区分を確認してください。協会けんぽの年齢・所得別限度額

この表は2027年8月以降の診療分には、そのまま使えません。 所得区分の細分化など、次の改正が予定されているためです。

計算例：区分ウで、1か月の総医療費が100万円の場合

70歳未満・3割負担・区分ウで、同じ月に1つの病院へ入院し、保険診療の総医療費が100万円になった架空例です。多数回該当や他の公費助成などはないものとします。

通常の3割負担：1,000,000円×30％＝300,000円

月額上限：85,800円＋（1,000,000円－286,000円）×1％＝92,940円

30万円を支払った場合の高額療養費：300,000円－92,940円＝207,060円

窓口で限度額を適用できれば、この例の保険診療分は92,940円までに抑えられます。食事代や差額ベッド代などは別に必要です。これは公式の計算式に基づく説明用の試算です。

支払った後の申請：協会けんぽでの進め方

認定証の用意が間に合わなかった場合なども、支払った医療費が対象なら払い戻しを申請できます。協会けんぽでは、次の流れで準備します。

1. 診療を受けた時点の加入先を確認する。 転職・退職などで保険者が変わった場合は、現在の加入先にまとめて請求できると思い込まないようにします。
2. 診療月ごとに整理する。 受診者、病院・薬局、入院・外来、保険診療分の支払額を領収書などから確認します。
3. 電子申請または「健康保険高額療養費支給申請書」を利用する。 紙の申請は加入している協会けんぽ支部へ郵送します。
4. 必要な情報と添付書類を確認する。 記号・番号、受診内容、振込先などを準備します。低所得区分や公費助成の有無、マイナンバーによる情報照会の可否などで添付書類が変わります。
5. 支給決定・振込を確認する。 協会けんぽの記入例では、支払いまで診療月後3か月以上かかると案内されています。申請直後に戻る前提で資金を組まないようにします。

申請は月単位です。協会けんぽの用紙に複数の診療月をまとめて記入することはできません。領収書を全員が必ず添付するわけでもないため、該当する条件の必要書類を公式ページで確認してください。高額療養費支給申請書・提出先・添付書類、記入例・手引き（PDF）

申請期限は「診療月の翌月1日から2年」

協会けんぽでは、高額療養費の時効の起算日は診療月の翌月1日で、申請できる期間はそこから2年です。「支払日から2年」「退院日から2年」と置き換えないでください。期限が近い場合は、提出方法や到着日の扱いを支部へ早めに確認しましょう。協会けんぽの申請期限

健康保険組合などには独自の案内や支給方法があるため、協会けんぽの申請方法をすべての保険者へ当てはめないことが大切です。

世帯合算：同居していれば、誰とでも合算できるわけではない

世帯合算は、同じ月の対象となる自己負担を合わせて上限を判定する仕組みです。協会けんぽでは、1人の被保険者と、その被扶養者を1つの世帯として扱います。夫婦がそれぞれ別の被保険者である場合は、同居し、同じ協会けんぽに加入していても、そのまま合算できません。

70歳未満は、計算単位ごとに21,000円以上が基準

70歳未満では、受診者ごと・診療月ごと・医療機関ごとに分け、同じ医療機関でも医科と歯科、入院と外来を別に計算します。その単位で自己負担が21,000円以上のものを合算します。1回の会計ごとに21,000円必要という意味ではありません。

処方箋による薬局の調剤分は、処方箋を出した医療機関の分に合わせて判定します。70歳以上には、この21,000円の足切りはありません。70歳未満と70歳以上が混在する世帯は計算に順序があるため、年齢別の明細をそろえて保険者へ確認してください。協会けんぽの世帯合算の説明

例えば、70歳未満の同じ人について、同じ月のA病院外来の保険診療分が18,000円、その処方箋による薬局分が5,000円なら、合計23,000円で合算対象の判定ができます。別のB病院の分が10,000円だけなら、通常はその10,000円を足しません。これは計算単位を示す架空例で、23,000円になれば直ちに払い戻しがあるという意味ではありません。

月またぎ：入院1回ではなく、毎月1日～末日で計算する

月額上限は、暦月、つまり毎月1日から末日までで判定します。9月末から10月初めにかけて入院した場合も、「同じ入院だから1か月分の上限」とはなりません。協会けんぽの申請手引き

先ほどと同じ70歳未満・区分ウ・3割負担で、保険診療の総医療費100万円がどう分かれるかを比べます。1つの病院への入院のみで、多数回該当などはない架空例です。

診療月ごとの総医療費	月額上限を適用した保険診療分の負担
9月に100万円	92,940円
9月50万円・10月50万円	各月87,940円、2か月合計175,880円

50万円の月の計算は、85,800円＋（500,000円－286,000円）×1％＝87,940円です。総医療費が同じでも、月の分かれ方で負担が変わります。年間上限に達する場合の精算は、さらに別の判定です。

ただし、費用だけを理由に必要な受診や治療を遅らせることは避けてください。 予定入院であれば、治療上の必要性を優先しながら、病院の相談窓口で月ごとの見積もりを確認する方法があります。

多数回該当：直近12か月で4か月目以降は上限が下がる

直近12か月の間に高額療養費に該当する月が3か月以上あると、4か月目以降は多数回該当の上限が適用されます。毎年1月に回数がゼロに戻る仕組みではありません。

協会けんぽでは、認定証などにより窓口で限度額を適用した月も含まれます。例えば区分ウなら、多数回該当の月の上限は44,400円です。「同じ病気の受診が4回あった」という意味とは区別してください。

保険者が変わった場合や、被保険者から被扶養者へ変わった場合などは、回数をそのまま引き継げないことがあります。また、協会けんぽでは70歳以上75歳未満の外来個人上限だけでの該当は、多数回の回数に数えません。協会けんぽ「多数回該当とは」

2026年8月開始の年間上限：8月～翌年7月で判定する

年間上限は、月ごとの対象自己負担が積み重なった場合に、年単位でも負担を抑える仕組みです。対象期間は8月から翌年7月までで、1月～12月でも、最初に受診した日からの1年間でもありません。初年度は2026年8月～2027年7月です。厚生労働省の年間上限の説明

例えば区分ウで、月ごとの高額療養費などを差し引いた後の、年間上限の計算対象となる自己負担が毎月5万円ずつ12か月続いた架空例なら、合計60万円です。区分・加入関係が変わらず、全額が算入対象であれば、年間上限53万円との差額7万円が払い戻しの計算対象となります。保険外費用は含めません。

協会けんぽは、年間上限についても、70歳未満の21,000円基準などの合算ルールが同様に適用されると案内しています。領収書に書かれた金額を無条件にすべて足す計算ではありません。協会けんぽの年間上限・合算の案内

協会けんぽの初年度申請は、2027年8月開始予定

2026年9月20日時点の協会けんぽの案内では、年間上限分の申請は2027年8月から開始予定で、申請書は掲載待ちです。制度が始まった2026年8月と、初年度分の申請開始時期を混同しないでください。

現時点で将来の申請書の記入方法や提出期限を推測して案内することはできません。月ごとの払い戻しは通常の案内に沿って確認し、年間分は今後公表される専用の申請案内を確認します。途中で保険者や所得区分が変わる場合も、必要な証明書や集計方法を加入先へ相談してください。

医療費控除・民間の医療保険とは、役割を分けて考える

高額療養費は公的医療保険の給付です。確定申告で所得税などを計算する医療費控除とは、手続きも計算も別です。高額療養費で補われた金額は、医療費控除の計算にも関係します。申告準備については、医療費控除はいくらから？市販薬・家族分・保険金の扱いと申告準備で整理しています。

民間の医療保険を考えるときは、高額療養費があっても残る保険診療の自己負担、対象外費用、休業中の家計などを見て、貯蓄で対応できる範囲を確認します。加入の考え方は、民間の医療保険は必要？公的保障・貯蓄から判断する方法をご覧ください。

手続き前に確認したい5項目

• 診療を受けた時点の保険者と、自分の所得区分は何か
• 窓口でマイナ保険証による限度額適用を利用できるか、別の認定申請が必要か
• 同じ月の別の病院・薬局・被扶養者の受診分がないか
• 月またぎや多数回該当によって、見積もりが変わらないか
• 月ごとの申請期限と、年間上限の今後の申請案内を確認したか

支払いの見通しが立たないときは、病院の医療相談室・医療ソーシャルワーカーや、加入している保険者へ早めに相談してください。病院には「保険診療と対象外費用を分けた見積もり」、保険者には「所得区分と必要な申請」を尋ねると、確認事項を整理しやすくなります。

主な参考資料

• 厚生労働省「高額療養費制度を利用される皆さまへ」
• 厚生労働省「高額療養費制度の見直しについて（令和8年8月診療分から）」（PDF） — 2026年8月～2027年7月の限度額表と年間上限。
• 協会けんぽ「高額療養費」 — 所得区分、世帯合算、多数回該当、年間上限の申請開始時期。
• 協会けんぽ「限度額適用認定証」
• 協会けんぽ「健康保険限度額適用認定申請書」
• 協会けんぽ「健康保険高額療養費支給申請書」
• 協会けんぽ「高額療養費支給申請書 記入例・手引き」（PDF） — 月単位の申請、記入事項、支給時期など。